呼衰？心衰？ 扑朔迷离

庄大姐（化名）在8月9日出现胸闷、胸痛、咳嗽症状，前往当地医院就诊，通过检查被诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，立即予以相关治疗并收入心血管内科。8月11日，庄大姐病情恶化，出现咳嗽、咳痰、气促，血氧急性下降，急查胸腹部动脉CTA除外夹层和肺栓塞，立即转CCU予气管插管接呼吸机辅助通气、抗感染、抗炎及祛痰等治疗，但未见明显好转，床边胸片提示双肺多发渗出，氧合仍难以维持，生命危在旦夕。

上下联动，一触即发

8月11日下午，当地医院立即联系海南医学院第二附属医院（以下简称“海医二院”）急诊科，急诊科院前医生到达现场评估病情，判断患者氧合极差难以转运，立即联系海医二院急诊科ECMO团队，团队接到通知后紧急组织队伍出发前往抢救，20时30分，海医二院急诊ECMO团队到达现场。

经谨慎评估后，决定先行VV-ECMO支持改善氧合，从而创造转运条件。当晚22时，ECMO置管成功并顺利运行。庄大姐缺氧得到快速纠正，呼吸机参数逐渐下调，连夜转运至海医二院急诊监护室（以下简称“EICU”）进一步治疗。  

病情演变，及时应对

经过一夜的支持，庄大姐虽氧合较前改善，但循环逐渐变差，所需血管活性药物上调，床边心脏彩超提示心功能进行性下降，监护可见频发室性早搏，密切监测庄大姐病情的ECMO团队综合评估后考虑庄大姐符合暴发性心肌炎，8月12日上午，急诊科ECMO团队当机立断，将庄大姐的ECMO支持模式由VV转为VAV，加强循环功能支持。

精心守护，峰回路转

在ECMO运行期间，EICU全体医护人员一刻都不敢松懈，确保仪器设备顺利运行，密切监测庄大姐生命体征变化，动态复查相关检查，随时调节ECMO及呼吸机参数，调节血管活性药物用量。经呼吸循环管理、床边CRRT、抗感染、对症支持等积极治疗以及护理团队精心照料，庄大姐肺部渗出逐渐吸收，心功能逐渐好转，ECMO支持参数、血管活性药物均逐渐下调。

谨慎评估，大胆决策

经团队严密观察及严谨的撤离试验评估后，认为庄大姐心脏、肺脏功能均在好转，在VAV-ECMO运行114.2小时后，于8月16日同步完全撤离ECMO支持。

循序渐进，撤离所有支持

庄大姐治疗依从性好，有自主咳痰能力，痰量较前明显减少，于8月23日拔除气管导管，更改为鼻导管吸氧，指脉氧均波动于98%-100%，而后逐渐过渡为经口进食，看着庄大姐身上的管路一条一条被去除，全体医护人员都露出了欣慰的笑容。

庄大姐各项指标渐趋好转，生命体征相对平稳，于8月25日转至普通病房继续治疗，8月30日再次复查胸部CT肺部渗出较前已明显吸收，9月5日，庄大姐顺利出院。

更复杂的模式，更高的挑战

ECMO，亦称体外膜肺氧合，即用人工膜肺来部分替代心脏和/或肺脏功能来维持生命，是目前国内最先进的医疗支持技术之一。ECMO有四种常见模式：VA-ECMO、VV-ECMO、VVA-ECMO、VAV-ECMO，其中VAV-ECMO模式是将血液从静脉引出，氧合后分别泵入动脉和静脉，更加强对循环功能或呼吸功能的支持，是ECMO模式中较为复杂的一种，可在心肺支持的特定时期选用，技术操作与管理更具有的难度。

庄大姐在病情快速进展期，以严重的呼吸衰竭为主要表现，虽临床考虑是心源性肺水肿可能性大，但超声评估心脏功能指标尚可，且患者有起病前情绪激动、发热等其它临床症状，一时间难以断定患者病因，但根据临床监测及检查结果，可以确定庄大姐的病情正在快速加重的进程当中，经过现场评估决定启动VV-ECMO模式对她的肺功能进行暂时性替代，创造转运及进一步支持条件，经过短暂的VV-ECMO支持，患者肺部病变尚未好转，且循环也越来越难以维持，但心脏泵血功能又残存部分，这也在海医二院急诊ECMO团队成员的预判当中，于是，急诊科ECMO团队在密切监护下严阵以待，根据病情及时调整为VAV-ECMO支持策略，为庄大姐心肺提供恰如其分的支持，为明确原发病和进一步治疗恢复争取宝贵时间。

更复杂的模式，更加困难的挑战，庄大姐治疗的成功也是海南省内第一例VAV-ECMO成功病例，是省内ECMO救治水平不断提高和发展的体现。